Abonneer Log in

Eigen schuld, dikke bult in de gezondheidszorg?

Samenleving & Politiek, Jaargang 18, 2011, nr. 9 (november), pagina 57 tot 61

Het was vermoedelijk toeval, maar net op het moment dat het BHV dossier was afgerond en de regeringsonderhandelaars het serieuze werk konden aanvatten, kwam het idee van een zogenaamde vettaks uit Denemarken overgewaaid, een heffing op voedingsmiddelen met meer dan 2,3% procent verzadigde vetten. Dit idee zorgde alras voor heel wat pro en contra commentaar, onder andere van Marleen Temmerman en kersvers sp.a-partijvoorzitter Bruno Tobback. De discussie over de vettaks reikt ons handvaten aan voor een zinnig debat rond sociale ongelijkheid, en hoe ze kan worden verminderd, maar ook rond de vraag of het maatschappelijk en ethisch verantwoord is om individuele verantwoordelijkheid in de gezondheidszorg financieel te verrekenen. Wat te denken van zulke maatregel?

MINDER OBESITAS DOOR VETTAKS?

De eerste vragen die men kan stellen gaan over de feiten in dit verhaal. Is er een probleem van zwaarlijvigheid? Hoe zit het met verband van tussen vetrijke voedingsmiddelen en zwaarlijvigheid? En niet in het minst, is een dergelijke taks gedragsveranderend?

Uit de vele reacties die volgden op het idee van de vettaks is er slechts één conclusie te trekken: op de eerste vraag na, zijn de meningen verdeeld. Over zwaarlijvigheid - obesitas - als probleem is er overeenstemming. Eveneens over het verband tussen hart- en bloedvatenziekten en te hoge vetgehaltes in het bloed. Maar over het verband tussen zwaarlijvigheid en vetten is er geen consensus. Daarover schrijft de onvolprezen epidemioloog Luc Bonneux dat ‘de relatie tussen vet eten en een verhoogde BMI alleen bestaat in simplistische speculaties’ (De Standaard, 5 oktober 2011). Ook Marleen Temmerman beaamt eigenlijk voorgaande bemerking wanneer ze schrijft: ‘De oorzaken [van obesitas] zijn meervoudig (…)’. En meer nog wanneer ze stelt dat ook het suikerverbruik problematisch is. Het verbruik van gesuikerde dranken is in ons land sinds 1980 verdriedubbeld (De Standaard, 8 oktober 2011). Na de vettaks, de suikertaks dus?

Of een vettaks mensen gezonder en minder vet doet eten blijft evenzeer een open vraag. De Deense vettaks zou een pakje margarine met dertig cent duurder maken. Of zo’n taks meer bereikt dan alleen maar extra inkomsten voor de overheidskas, is sterk te betwijfelen. En zelfs in de veronderstelling dat een taks sturend werkt, is het nog maar de vraag of de (minder koopkrachtige) consument dan niet gewoon zal overschakelen op de minder dure varianten van hetzelfde product. Een voedingspatroon is onderdeel van een levensstijl, die je niet zomaar verandert. Kortom: de argumenten die de vettaks onderbouwen zijn onvolkomen of twijfelachtig.

Een tweede meer algemene vraag bij de vettaks is of taksen op zichzelf te verantwoorden zijn om ons gedrag te sturen. Hier kan het antwoord enkel bevestigend zijn, zeker voor wie de maatschappelijke maakbaarheid koestert en vindt dat de overheid efficiënt moet kunnen besturen en optreden. Er is niettemin een maar: wanneer door taksen andere waarden in het gedrang komen, is er wel degelijk een probleem. Laat het ons simpel houden: de vettaks zit hier ongetwijfeld met een serieus probleem. Vooreerst is deze taks voor iedereen gelijk, wat betekent dat deze taks de portemonnee van de lagere inkomens meer treft dan die van de hogere inkomens. En bovendien weten we dat de beoogde voedingsproducten voor de vettaks in hogere mate geconsumeerd worden door diezelfde lagere inkomensgroepen. Dubbele pech voor hen. Maar hierover verder meer.

PERVERSE SOCIALE EFFECTEN

Een derde bemerking brengt ons tot de morele vraag of, maar vooral in welke mate, levensstijl en voedingsgewoonten een volledige individuele keuze en verantwoordelijkheid zijn.

Vooraf dit. Niemand kan er omheen dat onze samenleving in toenemende mate van gezondheid een doelstelling en waarde op zich maakt. Dit is niet zo onschuldig als het lijkt. Het commerciële circuit heeft dit al lang door. Associeer ‘gezondheid’ aan een product en het verkoopt als zoete broodjes. Deze stijgende commercialisering van de notie gezondheid doet zich niet alleen voor bij voedingsmiddelen maar ook bij para geneesmiddelen zoals vitaminesupplementen, allerhande apparaatjes ter controle van bloeddruk, genetische testen, etcetera. Ook de overheid en de politiek hebben trouwens dit mechanisme ontdekt. Denken we maar aan de gezondheidsindex en het vanzelfsprekend voorbeeld van de immer stijgende taks op tabak. Het is m.a.w. niet overbodig om bij maatregelen die geargumenteerd worden met een ‘gezondheidsargument’ enige kritische zin te behouden.

Zijn onze voedingsgewoonten een louter individuele en private keuze? En kunnen we de redenering doortrekken dat wie door eigen levensstijl gezondheidskosten veroorzaakt, deze ook maar zelf moet dragen? En, belangrijk, wie wordt het eerste slachtoffer van dergelijk beleid?
Het antwoord op deze laatste vraag is gekend. De laagste inkomensgroepen en laagst geschoolden zullen hier de rekening betalen. Zoals inmiddels oeverloos herhaald scoren die groepen het slechtst wanneer het gaat over ongezond gedrag. Zo rookt bijna de helft van de mannen in de laagste SES-groepen (tegen 37% in de totale mannelijke bevolking) en is het percentage dat overmatig alcohol drinkt in deze groep ongeveer 14%, tegen 9% in de hogere SES-groep (ned. Onderzoek). Dit geldt ook voor het gemiddeld BMI, die het hoogst is bij de laagst geschoolden (WIV Gezondheids-enquête). Deze groepen individueel en financieel aanspreken op hun ‘ongezonde leefstijl’ is moeilijk verdedigbaar. Gedrag reduceren tot individuele keuze is wel heel kort door de bocht. Opvoeding, onderwijs, sociale omgeving, laat staan het toenemend inzicht in genetische determinanten, zijn minstens even doorwerkende factoren. Wie arm geboren wordt, heeft meer kans om arm te leven en te sterven.

Gezond leven is veel meer dan vette voeding vermijden. Gebalanceerde voeding, beweging, niet roken en minder stress zijn evenzeer belangrijke elementen. Als we ‘gezonde levensstijl’ willen vertalen in individuele verantwoordelijkheid, blijft de vaststelling dat een consensus hierover niet bestaat. Wat wel en geen gezonde voeding is, blijft een open vraag. En wat goed is voor de een, kan slecht zijn voor de ander. Kortom, hoe zinvol en werkbaar is een criterium waarover geen eensgezindheid bestaat? En zelfs met een heldere eensgezindheid over een dergelijk criterium, blijft het de vraag op welke wijze dit ooit kan worden gecontroleerd. Hoe zal men het oorzakelijk verband vaststellen tussen obesitas enerzijds en wie wel of niet gezond leeft anderzijds? Of moet Big Brother hier nog een tandje bijsteken?

Nog een stap verder: willen we - als samenleving - dat ook doorgerekend zien? Is het echt een aantrekkelijk idee om ‘slecht’ en ‘goed gedrag’ in rekening te brengen in een stelsel van ziekteverzekering? En wat moet er dan gebeuren met diegenen die ‘gekozen’ hebben voor het ‘slecht gedrag’, zeker wanneer ze het niet kunnen betalen? Geen gezondheidszorgen dan maar? Wie garandeert er dat een dergelijke oplijsting van ‘goed’ en ‘slecht’ niet op zeer willekeurige en vooral op uitgesproken vooringenomen basis gebeurt? Zal de hart- en vaatziekte van de dolgedraaide CEO manager even zwaar gesanctioneerd worden als het obesitasprobleem van de invalide? Zal een skiongeluk als een even roekeloze keuze beoordeeld worden als het te vet eten, of zelfs roken?

GRENZEN AAN INDIVIDUELE VERANTWOORDELIJKHEID

Blijft ook de vraag waar je begint en waar je eindigt met zo’n beleid. Zal een veertigjarige vrouw die problemen heeft om zwanger te worden de IVF-rekening gepresenteerd krijgen omdat ze niet tijdig aan kinderen begonnen is? Zullen de ouders van een kind dat zijn tanden niet regelmatig poetst, te horen krijgen dat het jaarlijks preventief mondonderzoek dan niet langer op kosten van de maatschappij kan gebeuren? Zal een 65-jarige die diabetes krijgt en geen mooie levensstijlrapport kan voorleggen, de boodschap krijgen dat hij dieper in zijn portemonnee moet tasten voor zijn behandeling? Of zal de patiënt die zich op voorhand niet goed informeerde over de gehanteerde tarieven in een ziekenhuis impliciet te horen krijgen dat hij dan ook niet moet komen klagen over de gepeperde factuur?

Vermoedelijk zien gezondheidseconomen in al deze vragen een niche liggen, die hen als muziek in de oren moet klinken. Velen dromen er immers van om, aan de hand van cijfers en kosten, objectief te beslissen over wat wel of niet moet worden terugbetaald. Maar niets is minder waar natuurlijk: een objectivering van kosten is nooit voldoende voor een beslissing of keuze. Sporten en bewegen is best het steunen waard omdat het onze levenskwaliteit bevordert, niet omdat het per se zoveel opbrengt of minder kost aan de ziekteverzekering. Of het tegenvoorbeeld van roken: roken blijft best iets om af te raden, ook wanneer we weten dat rokers - aldus epidemioloog Luc Bonneux - gemiddeld zes tot acht jaar minder lang leven en dus minder kosten aan pensioenen of gezondheidsuitgaven. Gezondheidskosten individueel doorrekenen en toepassen in de ziekteverzekering is m.a.w. een denkpiste die omwille van vele praktische en sociale redenen best wordt afgevoerd.

Moeten er dan geen keuzen gemaakt worden in de ziekteverzekering, en zijn cijfers helemaal voor niets nodig? Natuurlijk niet. Ook onze ziekteverzekering zal er niet vanuit kunnen om meer en meer keuzen te maken. Alles terugbetalen wat er op de gezondheidsmarkt zal komen van peperdure geneesmiddelen, implantaten, genetische tests, kunstmatige bevruchting, enzovoort is nu al niet meer mogelijk, laat staan in de nabije toekomst. De rationele en morele uitdaging zal zijn om meer te kiezen op basis van goede prijs/kwaliteit criteria, inclusief correcte cijfers, maar waarbij ‘kwaliteit’ steeds voorwerp zal blijven van een ethische keuze, maar dan liefst op basis van aanneembare argumenten.

EN WAT DAN WEL?

Laat er geen misverstand over bestaan. Obesitas is net zoals vele andere kwalen (diabetes, hart- en vaatziekten of depressie) een welvaartsziekte van de eerste orde. Wat er wel moet gebeuren, is terug te vinden in de vele rapporten die hierover beschikbaar zijn. Zo neemt het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie ook afstand van deze vettaks en wijst het op het belang van een positieve keuze voor gezonde voeding. Mocht het voorstel van de vettaks leiden tot een breed gedragen gezondheidsbeleid dat focust op meer sociale gelijkheid inzake gezondheid, dan is dit een absolute plus. Ook hierover zijn er reeds velerlei rapporten en adviezen beschikbaar. Zelfs de Vlaamse en federale regering congresseerden over dit thema twee dagen lang op 8 en 9 november 2010 (zie www.zorg-en-gezondheid.be voor alle teksten en conclusies van dit congres).
Rode draad doorheen deze adviezen is dat minder gezondheidsongelijkheid maar te realiseren is door het nemen van een reeks maatregelen op velerlei domeinen zoals de inkomens- en arbeidsmarkt, de welzijnszorg, het onderwijs en het milieubeleid. Specifieke inspanningen zijn bijkomend nodig voor een rigoureuze bestrijding van de kinderarmoede met onder meer betaalbare en gezonde schoolmaaltijden en gezondheidszorg (tandzorg) die naar de kinderen komt in de scholen zelf.

Tot slot: suggereren dat obesitas of zelfs armoede te herleiden is tot een individuele verantwoordelijkheid is politiek natuurlijk een verleidelijke denkpiste. Eigen individuele verantwoordelijkheid ontheft de politiek meteen ook zelf van de verantwoordelijkheid voor het nemen van structurele en duurzame maatregelen, iets waar men trouwens nog minder en minder mee vertrouwd is. De oproep voor een vettaks in deze tijden van financiële crisis en stijgende armoede is extra stuitend net op een moment dat het armoedebeleid in ons land - en we drukken ons vriendelijk uit - weinig tastbare inhoud in zich draagt. Een taks met gezondheidsargumenten introduceren waarvan alleen duidelijk is dat het de laagste inkomensgroepen in de portemonnee zal treffen, is een ‘bad idea’.

Rik Thys
Stafmedewerker Studiedienst Socialistische Mutualiteiten

gezondheid - gezondheidszorg - vettaks

Samenleving & Politiek, Jaargang 18, 2011, nr. 9 (november), pagina 57 tot 61