Abonneer Log in

Perfide marktwerking in de zorg

Samenleving & Politiek, Jaargang 22, 2015, nr. 1 (januari), pagina 73 tot 79

De ziekteverzekering kenmerkt zich door een enorme concentratie van risico’s. Dit doet zich niet enkel voor aan de kant van de publieke uitgaven, maar ook aan de kant van de patiëntenfactuur. Het is een van de meest pertinente argumenten om deze sector uit de handen van de private verzekeraars te houden. Want als zij er in slagen de grootste risico’s uit hun portefeuille te weren, zijn ze per definitie winstgevend. De ‘collateral damage’ is dan uiteraard voor de getroffen patiënten, maar ook voor de overheid en de ziekenfondsen. Een wettelijke ziekteverzekering, niet de vermarkting van de zorg, is dan ook het enig antwoord op risicoconcentratie.

DE PERCENTAGES

Het Intermutualistisch Agentschap (IMA), in 2002 opgericht met als doel de verzekeringsinstellingen te helpen bij het vervullen van hun wettelijke opdrachten1, zette de pertinente cijfers inzake concentraties van risico’s in de ziekteverzekering op een rij.

Het IMA analyseerde zijn gegevens vanuit toegankelijkheidsoogpunt. Concreet werd de concentratie van financiële lasten voor zowel de verplichte ziekteverzekering als de patiënt (remgeld + supplementen) nagegaan. Deze concentratie werd visueel gegoten in een Lorenzcure (Figuur 1 en Figuur 2). Dat laat toe na te gaan of een bepaalde ‘meeteenheid’ al dan niet gelijkmatig verdeeld wordt binnen een populatie. Op die manier kan men lezen dat X% van de bevolking goed is voor Y% van de uitgaven gezondheidszorg of voor Z% van de patiëntenfactuur, zowel remgelden als supplementen.2

De Lorenz-curve (Figuur 1) bevestigt en accentueert wat we al wisten: er is een enorme risicoconcentratie in de ziekteverzekering. De 5% verzekerden met de hoogste ZIV-uitgaven concentreren 53% van de uitgaven van de wettelijke ziekteverzekering. Maar ook aan de kant van de patiëntenfactuur is de kostenconcentratie uitgesproken: deze 5% is goed voor 18% van de nettoremgelden (na correctie door de maximumfactuur) en 42% van de (geregistreerde) supplementen. In totaal betalen zij 27% van de patiëntenfactuur.

Het blijft in dat licht een niet te onderschatten uitdaging om ervoor te zorgen dat de gezondheidszorg betaalbaar blijft voor iedereen.

Positief is dat de maximumfactuur (MaF) zijn vruchten afwerpt. De maximumfactuur werd ingevoerd door toenmalig minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke en zorgt ervoor dat de remgelden van een gezin - afhankelijk van het inkomen - een bepaald plafond niet overschrijden. Eenmaal dat plafond bereikt, worden de remgelden terugbetaald.

De MaF-correctie zorgt ervoor dat de totale massa aan remgelden gedragen door de 5% grootste risico’s zakt van 25% tot 18%.

DE CIJFERS

Percentages zeggen veel en weinig tegelijkertijd. Wat betekent dat nu écht voor de individuele patiënt?

Uit IMA-cijfers over de ‘globale kostenspreiding over de percentielen rechthebbenden’ blijkt dat 5% van de bevolking, of een kleine 555.000 rechthebbenden, goed zijn voor 12,7 miljard euro ziv-uitgaven en een patiëntenfactuur van 796 miljoen euro.

Ook hier wordt de impact van de maximumfactuur (MaF) duidelijk aangetoond. Van de ongeveer 310 miljoen euro MaF-vergoedingen worden er 210 miljoen toebedeeld aan de 5% rechthebbenden met hoogste ZIV-kosten, wat hun bruto-bedrag aan remgelden met bijna 40% doet dalen.

De niet gereglementeerde supplementen geven die toegankelijkheidsimpact van de maximumfactuur evenwel een serieuze deuk, aangezien de totale massa aan supplementen en remgelden door het MaF-mechanisme ‘slechts’ met iets meer dan 20% doet dalen.

Als we focussen op de ‘kosten per rechthebbenden binnen het geselecteerde percentiel’zijn de cijfers nog sprekender voor de individuele patiënt:

  • Zo’n 95% van de bevolking had in 2012 een gemiddelde ZIV-kost van 1.085 euro. Hun patiëntenfactuur bedroeg gemiddeld 202 euro, samengesteld uit nettoremgelden van 141 euro en 61 euro (geregistreerde) supplementen.
  • Voor de 5% patiënten met de hoogste kosten, geeft dit een heel ander beeld. Zij hebben een gemiddelde ZIV-kost van 22.944 euro (meer dan 10 keer hoger dan het algemeen gemiddelde en 21 keer hoger dan de andere 95% van de bevolking). Hun patiëntenfactuur bedraagt 1.438 euro (nettoremgelden van 586 euro en supplementen van 852 euro), of maar eventjes zevenmaal zoveel als de overige 95% van de bevolking.

Andere pijnlijke vaststelling. Daar waar het aandeel supplementen in de totale eigen kost voor de rest van de bevolking zo’n 30% bedraagt, is dit voor deze 5% rechthebbenden het dubbele (40% remgelden, 60% supplementen). Ondanks een nettovermindering van de factuur aan remgelden van bijna 380 euro door de maximumfactuur, wordt deze financiële beschermingsmaatregel teniet gedaan door een (gekende) supplementenfactuur die 2,2 keer zo hoog ligt.

HOGE FACTUUR VOOR CHRONISCH ZIEKEN

De bovenstaande vaststellingen worden nog prangender als we de loep leggen over chronisch zieke patiënten (geïdentificeerd op basis van de toekenning van het forfait chronisch zieken3). Zij zitten met hoge kosten, zowel voor de ziekteverzekering als wat betreft hun eigen factuur.

Meest chronisch zieken binnen chronisch zieken

De chronisch zieken met de 5% hoogste uitgaven zijn goed voor 18,4% van de ZIV-uitgaven in die groep (Figuur 2). Zij dienen 5,9% van de nettoremgelden te betalen van hun doelgroep en 10,4% van de supplementen. Of samen: 8,2% van de totale patiëntenfactuur van die groep.

De impact van de maximumfactuur (MaF) maakt dat het remgeld van deze groep zakt van 8,4% naar 5,9% van de totale remgelduitgaven. Het MaF-mechanisme speelt hier duidelijk zijn rol, gezien het zorgt voor een quasi gelijke verdeling van de remgeldmassa aangerekend aan die patiënten.

Chronisch zieken in vergelijking met rest bevolking

De chronisch zieken vertegenwoordigen zo’n 1,6% van de Belgische bevolking, maar zijn goed voor bijna 20% van de totale publieke ZIV-uitgaven. Bovendien betalen zij 6,7% van de betaalde remgelden (de MaF doet de factuur met 95 miljoen euro zakken van 10,2% tot 6,7%).

Problematisch voor de financiële toegankelijkheid vormen hier vooral de supplementen: die liggen bijna zevenmaal zo hoog als bij de rest van de bevolking.

Cijfers tonen duidelijk aan dat de financiële beschermingsmaatregelen, binnen het ‘regulier’ regelgevend kader van de ziekteverzekering, werken. Chronisch zieken zien hun remgeldfactuur afnemen met 45% (15% bij de totale bevolking). Bij de 5% chronisch zieken met de hoogste ZIV-kosten zelfs met meer dan 60%. Ook na toevoeging van de supplementen, zorgt de maximumfactuur voor een daling van de eigen kosten met bijna 30% (tegen 10% voor de gehele populatie).

De meest kwetsbare groep

De 5% chronisch zieken met de hoogste uitgaven vertonen een gemiddelde ZIV-uitgave van 89.000 euro of veertig keer meer dan de gemiddelde ZIV-rechthebbende.

Het huidig systeem van financiële beschermingsmaatregelen maakt het mogelijk om de nettoremgelden voor die patiënten te beperken tot 788 euro (minder dan 1% van de ZIV-kost), in absolute waarde zo’n 600 euro meer dan de gemiddelde verzekerde. Ondanks het degressief karakter van de zorgkosten voor patiënten met hoge facturen, blijft zo’n laag percentage een hoog absoluut cijfer.

Het grote probleem voor de top-5 patiënten zit in de meer dan 1.400 euro aan hen aangerekende (geregistreerde en zichtbare) supplementen, daar waar de modale verzekerde er slechts voor 100 euro heeft. Gemiddeld bedraagt de patiëntenfactuur voor deze groep 2.200 euro per jaar, wat uiteraard een heel hoog bedrag blijft.

DE WINSTGEVENDHEID VAN RISICOSELECTIE

Laten we een zijsprongetje maken en deze cijfers gebruiken om de zin en de onzin na te gaan van een private ziektekostenverzekering om de kosten van de patiëntenfactuur op te vangen.

Wat doet een private verzekeraar geconfronteerd met deze cijfers? Juist, op zoek gaan naar het kleine percentage mensen met de hoogste kosten, en deze weren uit hun verzekeringsportefeuille. Op zich is dat niet zo moeilijk: ouderen, chronisch zieken, mensen met een lager inkomen, enzovoort. En op termijn: mensen met een genetische aanleg, met een ongezonde levensstijl, enzovoort.

Eenmaal de private verzekeraar zijn doelgroep mooi heeft afgebakend, expliciet via weigering of impliciet via marketing en productsegmentatie, is de rekensom snel gemaakt (Tabel 1).

Tabel 1. Kost per rechthebbende bij segmentering.

Stel dat een privéverzekeraar in staat is een perfecte marktsegmentering uit te voeren en dat hij de 10% rechthebbenden met de zwaarste kosten kan identificeren en ze om allerlei (nep)redenen kan uitsluiten uit zijn polis.

Door die 10% uit te sluiten, bedraagt de gemiddelde patiëntenfactuur voor die 90% zo’n 162 euro. Dit terwijl de gemiddelde patiëntenfactuur voor de hele bevolking 264 euro bedraagt. De 10% duurste zijn immers goed voor een gemiddelde patiëntenfactuur van 1.176 euro.

Het is voor de private verzekeraars in deze context heel eenvoudig om zich als super efficiënt en winstgevend te profileren door bijvoorbeeld een premie van 211 euro voor te stellen aan die 90%. Een mooie korting ten opzichte van de 264 euro die de overheid zou moeten vragen om iedereen te verzekeren. Het is namelijk een efficiëntiewinst van maar eventjes 20%!

Met die 49 euro verschil tussen nettopremie en uitgaven kan de verzekeraar ruim leven: met een dividend van 21 euro (of bijna 10% rendement) maakt hij zijn aandeelhouders gelukkig en met beheerskosten van 28 euro (of 13% van de polismassa) kan hij heel wat marketingslogans de wereld insturen en bonussen uitbetalen aan zijn managers.

Iedereen blij. Aandeelhouder gelukkig. En klant gelukkig. Of toch niet? Want wat met de 10% die uit de boot valt? Is dat collateral damage? Of is dat de verantwoordelijkheid van de overheid en de ziekenfondsen? Deze 10% zware risico’s kosten gemiddeld 1.176 euro aan supplementen en remgelden. Nu is het nog maar een kleine stap naar de volgende redenering: de private verzekeraar is 5,6 keer efficiënter dan overheid/ziekenfondsen (premie 1.176 euro versus 211 euro), en ze boeken nog winst ook. Quod erat demonstrandum?

CONCLUSIES

Op basis van de cijfers aangaande de wettelijke remgelden, lijkt het principe van toegankelijkheid binnen ons systeem gevrijwaard. Dit dankzij de cumulatief genomen maatregelen sinds 1998 om die toegankelijkheid te beschermen en te versterken. We denken hierbij vooral aan het statuut chronisch zieken, de maximumfactuur, het Omniostatuut en de integratie van de kleine risico’s van de regeling zelfstandigen in de verplichte ziekteverzekering.

Desondanks blijft voor de individuele patiënt met hoge ziekte-uitgaven de patiëntenfactuur hoog. Té hoog, in het bijzonder ook door de supplementen. Deze supplementen worden in deze oefening bovendien onderschat, met name in de ambulante sector (zie voetnoot 2). In dat opzicht is het pijnlijk te moeten vaststellen dat we nog altijd geen volledig beeld hebben van de aangerekende supplementen, in het bijzonder in de ambulante sector, bij (huis)artsen, tandartsen, maar vooral aangaande het luik niet-terugbetaalde geneesmiddelen. En zonder meten kan men ook niet weten.

Naar vrijwaring van de toegankelijkheid en het vermijden van een zorglandschap met twee snelheden, dient in de eerste plaats een volledig beeld geschapen te worden van de supplementenproblematiek. Hierna dienen de gepaste maatregelen genomen te worden. In dat opzicht is het heel spijtig dat de concrete potentiële impact van de Toegankelijkheidswetgeving, ingevoerd door de vorige Minister van Sociale Zaken Laurette Onkelinx, door de verstrekkers zelf werd uitgehold.

Wat leren ons bovenstaande cijfers? Ze bevestigen dat solidariteit en verplichte aansluiting de enige werkbare vorm van beheer binnen de ziekteverzekering is. Gezien de enorme risicoconcentratie zal elk ander model onvermijdelijk leiden tot uitsluiting en ‘cherry picking’.

Het risico om in zo’n nefast scenario terecht te komen, stijgt exponentieel indien de regering verzaakt voldoende te investeren in de wettelijke ziekteverzekering. De huidige regering-Michel I beperkte de uitgavenstijging in de gezondheidszorg tot 1,5% per jaar - en dit vertrekkende van een drastisch afgeslankte vertrekbasis -, terwijl historische en internationale trends leren dat een realistische uitgavengroei 3% per jaar is.

We willen waarschuwen dat zo’n besparingsbeleid op termijn de patiënten, en meer bepaald de meest kwetsbare groepen in gevaar brengt. Iemand die gezond is en financieel niets of weinig tekort komt, voelt weinig van een verhoging van het remgeld, een schrapping van een terugbetaling, of het duurder worden van een geneesmiddel. Niet zo voor wie chronisch ziek is, voor oudere mensen of mensen met een precaire inkomenssituatie; zoals bovenstaande cijfers duidelijk aantonen.

We vrezen dat het budgettaire keurslijf een alibi wordt. Het perfect excuus om de refreinen ‘er is geen alternatief’ en ‘we moeten snoeien om te bloeien’ erin te drammen. Het perfecte excuus ook om de kosten in toenemende mate af te wentelen op de patiënt en zo een sluipende privatisering in te voeren richting een hogere patiëntenfactuur in eerste fase, en aanvullende en private ziektekostenverzekeringen voor zij die het zich kunnen veroorloven in tweede fase.

Hervé Avalosse
Studiedienst Christelijke Mutualiteit
Joeri Guillaume en Evelyne Hens
Studiedienst Socialistische Mutualiteiten

Noten
1/ Meer in het bijzonder moet het Intermutualistisch Agentschap beleidsnota’s en studies opleveren, ter verbetering van het beheer van de verplichte ziekteverzekering. Na 10 jaar werd besloten die samenwerking structureel verder uit te werken, door het volledige uitgavenprofiel en de socio-demografische kenmerken van alle rechthebbenden van de Belgische verplichte ziekteverzekering samen te brengen op het IMA-platform. Deze dataset vormt de productiebasis van de indicatoren inzake gezondheidszorg (http://atlas.ima-aim.be).
2/ Belangrijk te vermelden bij de cijfers van het Intermutualistisch Agentschap is dat het gros van de gekende supplementen zich situeren in het ziekenhuismilieu. Dit kan een vertekend beeld geven dat de problematiek van de supplementen zich enkel in deze sector voordoet. Niets is minder waar. In de ambulante sector is er - jammer genoeg - momenteel heel weinig systematische en controleerbare registratie van supplementen, aangerekend aan patiënten.
Het totaal aangerekende bedrag aan supplementen ten laste van patiënten vormt dus een onderschatting. In het bijzonder voor die patiënten die veel verzorging gefactureerd krijgen in ambulante setting (artsen, tandartsen) of verzorgd worden in een rusthuis.
Merk voorts op dat geen rekening gehouden wordt met bedragen die eventueel door een (private) hospitalisatieverzekering terugbetaald worden.
Nog een onderschatting van de patiëntenfactuur is het feit dat geen rekening gehouden wordt met niet-terugbetaalde zorgen. Eén van de belangrijkste uitgavenposten ter zake - in het bijzonder voor chronisch zieke patiënten - zijn de niet terugbetaalde geneesmiddelen (D-geneesmiddelen in het ziekteverzekeringsjargon). Dit heeft onder meer de studie van de Christelijke Mutualiteiten van 2009 aangetoond.
Een registratie van deze kosten is via de apothekers perfect mogelijk, maar laat op zich wachten. Niet alleen vanuit het oogpunt van bewaken van toegankelijkheid zou dergelijke informatiestroom een enorme meerwaarde vormen, maar ook vanuit een volksgezondheidsoogpunt. Voor deze kwetsbare patiënten vormt polymedicatie een reëel probleem.
3/ Een forfaitair bedrag uitbetaald door de verplichte ziekteverzekering aan die patiënten met het oog op een (partiële) financiële compensatie voor hun zorguitgaven die niet ten laste genomen worden door de ziekteverzekering)

De in dit artikel uitgewerkte standpunten verbinden enkel de auteurs.

zorg - zorgverzekering - marktwerking

Samenleving & Politiek, Jaargang 22, 2015, nr. 1 (januari), pagina 73 tot 79