Te weinig zorgpersoneel, huisartsen met een patiëntenstop en noodlijdende ziekenhuizen. Ligt ons gezondheidssysteem op apegapen? Een blik op de internationale kaart spreekt dat tegen: dankzij de gulle overheidsfinanciering scoort de Belgische gezondheidszorg sterk. Toch vinden mensen in armoede de weg naar het aanbod vaak niet. En dat is niet eens een kwestie van geld.

Bijna 15% van alle staatsuitgaven kruipt in de gezondheidszorg en die ratio wordt jaar na jaar groter. Om dat sterk uitgebouwde systeem te beschermen en de kost op lange termijn onder controle te houden, gaat heel wat budget van de federale en Vlaamse regeringen naar preventie van ziekte en uitval. Toch zal niet alleen extra budget, maar vooral een andere kijk op gezondheidszorg meer mensen bereiken, meent Sara Willems. Zij leidt de vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg aan de medische faculteit van de Universiteit Gent. Als expert in de toegankelijkheid van de gezondheidszorg deed ze jarenlang onderzoek naar de drempels die mensen in armoede weghouden van een doktersbezoek of van een gezonde levensstijl. “De geneeskunde heeft veel aandacht voor de biologische aspecten en voor gezond leven: wie ziek is of klachten heeft, moet meer bewegen, minder roken of gezonder eten. Daar valt uiteraard veel winst te halen, maar meer aandacht voor de sociale determinanten van gezondheid zou heel wat drempels weghalen.”

Wat zijn dan de blinde vlekken?

“Het ‘ajuinmodel’ dat door de Wereldgezondheidsorganisatie werd ontwikkeld, is daarbij erg verhelderend (KADER). Onze gezondheid wordt bepaald door een vaste kern – genetische kenmerken, je geslacht, je leeftijd – met verschillende lagen errond, zoals levensstijl, leefomstandigheden, samenlevingskenmerken, enzovoort. Wie geen rekening houdt met de impact van al die lagen op de gezondheid, dweilt eigenlijk met de kraan open.”

Als gekend is dat mensen in armoede over het algemeen minder bewegen, meer roken en ongezonder eten, dan moeten we toch voluit inzetten op verandering in levensstijl?

“Preventie is ontzettend belangrijk, maar in de gezondheidszorg wordt levensstijl bijna automatisch aan persoonlijke verantwoordelijkheid gekoppeld en dat is niet terecht. De federale regering belooft een felle aanpak van roken, vapen, drugs en alcohol. Tal van preventiemaatregelen moeten ontradend werken. Maar vaak wordt het gezondheidsgedrag ingegeven door de lagen die errond zitten. Wie in armoede leeft en daardoor constant chronische stress ondervindt, gaat op zoek naar copingmechanismen. Vaak wordt gezegd ‘dat ze maar moeten stoppen’, maar als de sociale omgeving van die persoon ongezonde hulpmiddelen en strategieën voorspiegelt, als mensen nooit gezonde copingmechanismen aangeleerd kregen, dan zullen zij sneller tot roken, snoep of alcohol overgaan en is stoppen zoveel lastiger. Mensen veranderen pas hun levensstijl als ze sterke, ondersteunende netwerken hebben die hen daartoe stimuleren.”

Pakken we preventiecampagnes dan verkeerd aan?

“Preventie is uiteraard belangrijk, maar ze mag niet doorslaan naar een individueel schuldmodel. Campagnes spelen vaak in op het schuldgevoel; de onderliggende boodschap is ‘we hebben je gewaarschuwd, als je toch ziek wordt, is dat je eigen schuld’. Onze cultuur beschouwt gezondheid als een erg hoog goed, maar het gaat daarbij niet altijd over basisgezondheid, wel over perfect gezonde, getrainde lichamen. Bijna niemand voldoet aan die hoge norm en dat zet veel druk.

Preventiecampagnes sluiten vaak niet aan bij de leefwereld van mensen in armoede.

De campagnes sluiten vaak niet aan bij de leefwereld van mensen in armoede. Neem bijvoorbeeld de screening voor baarmoederhalskanker. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen uit kwetsbare, laaggeschoolde groepen een hoger risico lopen dan hoogopgeleide vrouwen. Dat komt onder meer omdat meisjes uit het beroepsonderwijs vaker op jongere leeftijd seksuele contacten hebben. Baarmoederhalskanker is een virale infectie, een soort SOA. Hoe vroeger je daarmee geconfronteerd wordt, hoe hoger de kans op een infectie. Maar hoewel het risico bij laagopgeleide vrouwen hoger is, laten zij zich beduidend minder screenen. Dat is zelden een bewuste keuze.

Uit het onderzoek blijkt dat de taal en stijl van de uitnodiging vaak een drempel vormen, waardoor sommige mensen simpelweg niet geïnformeerd zijn. Ook andere factoren spelen een rol. Een kwetsbare, alleenstaande vrouw met drie kinderen vertelde dat ze haar kinderen zou moeten meenemen naar een dergelijk intiem onderzoek. Maar ze wilde niet dat die zouden toekijken. Ook wie slachtoffer was van grensoverschrijdend gedrag – frequenter bij meisjes uit het beroepsonderwijs – mijdt vaak intiem onderzoek. Er zijn dus tal van emotionele en psychische drempels om zich te laten screenen.”

Eén algemene aanpak werkt dus niet voor iedereen?

“Precies. Goedbedoelde interventies hebben de sociale kloof soms zelfs vergroot. In de jaren 1970 pakte een grote campagne de slechte mondhygiëne aan. Kinderen leerden op school hun tanden te poetsen en kregen gratis tandenborstels en tandpasta. Wat bleek? Die campagne had vooral een positieve impact op de midden- en hoge klassen, omdat de scholen die zij bezochten daar ruimte voor konden vrijmaken. Concentratie- of beroepsscholen hadden andere zorgen. Onze mondgezondheid schoot in de Europese peilingen pijlsnel omhoog, maar de sociale kloof vergrootte.

Bij een ander onderzoek in de Gentse buurt Ledeberg naar zuigflescariës (door gezoete dranken in zuigflessen) trapten zelfs wij als onderzoekers in de val: wij dachten met infoflyers en gratis materiaal de kloof te kunnen dichten. Tot een vrouw aangaf dat ze wel wist hoe tanden goed gepoetst worden en dat ze best een tandenborstel kon betalen. Alleen: haar kind wilde niet poetsen en zij wist niet hoe dat aan te pakken. Die kwetsbare vrouw beschikte niet over de nodige opvoedingsvaardigheden. Mensen in armoede hebben vaak een sterk sociaal netwerk, maar de netwerken van de hoge klassen zijn diverser. Zij hebben onder hun kennissen diverse profielen bij wie ze bij problemen te rade kunnen gaan: dokters, loodgieters, kleuterjuffen, notarissen, enzovoort. Niet zozeer het opleidingsniveau van je netwerk, maar de mate van diversiteit helpt je vooruit in het leven. Daar moeten we op inzetten.”

Mensen in armoede hebben vaak een sterk sociaal netwerk, maar de netwerken van de hoge klassen zijn diverser.

Hoe kunnen we de drempels verlagen?

“Voor baarmoederhalskanker bestaat er sinds kort een zelftest. Wij hebben samen met het centrum voor kankeropsporing en in overleg met mensen in armoede een interventie uitgewerkt: naar vrouwen die tweemaal een screening negeerden, werd die test opgestuurd samen met een laagdrempelige folder in dertien talen, met pictogrammen en ondersteunende video’s. Daarnaast testen we de optie waarbij de huisarts bij een bezoek voor andere zaken zoals een verkoudheid of een verstuikte voet, hetzelfde pakket kan aanbieden. De eerste resultaten van ons onderzoek zijn veelbelovend.”

Bij een bevraging blijken mensen niet altijd eerlijk te zijn over hun motieven om preventiecampagnes te negeren. Waarom?

“Benader je kwetsbare mensen individueel, dan zijn ze vaak argwanend, waardoor hun antwoorden oppervlakkig en soms misleidend zijn. Daarom werken wij samen met armoedeorganisaties zoals ATD Vierde Wereld, die ons via groepsgesprekken een toegang geven tot die doelgroep. In hun vertrouwde omgeving zijn mensen veel opener. Die informatie verschaft ons ook waardevolle inzichten voor de interpretatie van onderzoeksresultaten, want vaak begrijpen we niet waarom bepaalde fenomenen zich voordoen.”

Zijn artsen in de loop van de tijd minder toegankelijk geworden voor kwetsbare groepen?

“De toegankelijkheid van de eerstelijnszorg neemt af door de patiëntenstop bij veel huisartsen. Maar er is beterschap in zicht. Het aantal studenten geneeskunde neemt toe en een groter deel daarvan zal afstuderen als huisarts. Toch zal een toename van het aantal huisartsen niet alle problemen oplossen. De eerstelijnszorg is immers ontzettend veranderd. Vroeger bleven mensen met een complexe pathologie tien dagen in het ziekenhuis. Vandaag worden patiënten twee dagen na de operatie naar huis gestuurd, waar ze door de eerstelijnszorg verder worden verzorgd. Ook de vergrijzing, waardoor veel multimorbiditeit voorkomt, heeft de zorgnood op het terrein complexer gemaakt.

De oplossing ligt in de uitbouw van multidisciplinaire huisartspraktijken.

De oplossing ligt in de uitbouw van multidisciplinaire huisartspraktijken met onder meer eerstelijnsverpleegkundigen, praktijkassistenten, gezondheidspromotoren en sociale werkers. Huisartsen kunnen een deel van hun huidige taken doorgeven aan disciplines die daar eigenlijk beter voor zijn opgeleid.”

Hoe komen dergelijke praktijken beter tegemoet aan de noden van kwetsbare mensen?

“Wanneer een diabetespatiënt tussentijds wordt opgevolgd door een verpleegkundige, neemt die patiënt sneller contact op. De emotionele of psychologische drempel ligt lager in praktijken met diverse zorgprofielen, omdat de communicatie er minder formeel is. Ook de financiële toegankelijkheid van de eerstelijnszorg is verbeterd, onder meer dankzij de verlaging van het remgeld.”

De ministers van Volksgezondheid en Welzijn hebben ook een uitbreiding van de betalingsregeling naar andere zorgberoepen zoals de kinesist of de tandarts op de agenda staan. Dat moet u als muziek in de oren klinken.

“Dat juich ik inderdaad toe. Patiënten moeten in die regeling enkel hun eigen bijdrage betalen aan de zorgverlener en geen voorfinanciering doen. Dat is drempelverlagend. En wat ook bijzonder positief is: de maatregel geldt voor iedereen, niet enkel voor de meest kwetsbaren. Ook wie niet als werkloos geregistreerd staat, kan financiële problemen hebben, bijvoorbeeld door hoge leningen of als alleenstaande ouder.”

De Vlaamse regering wil het aantrekkelijker maken voor zorgverleners om zich te conventioneren en dus geen supplementen aan te rekenen boven op het officiële tarief. De supplementen die toch gevraagd worden, moeten worden beperkt.

“De supplementen vormen een enorm probleem. Een groot aantal mensen heeft catastrofaal hoge gezondheidsuitgaven, wat sommigen in de armoede drijft. In België wordt die noodsituatie grotendeels veroorzaakt door de aangerekende supplementen. Men zegt wel dat mensen tegen exuberante uitgaven beschermd worden door de maximumfactuur (die maakt dat ze boven een bepaalde drempel niet meer moeten betalen, sw), maar de supplementen tellen daarvoor niet mee. Daardoor liggen de werkelijk betaalde kosten voor ziekenzorg vaak een stuk hoger dan die maximumfactuur. Supplementen worden aangerekend in de ziekenhuizen, maar evengoed in de ambulante zorg. In bepaalde zorgberoepen zijn er nauwelijks nog geconventioneerde hulpverleners. Sleutelen aan het supplementensysteem is een uitstekende maatregel in de bestrijding van armoede.”

Dus als we de financiële, fysieke en communicatieve drempels wegnemen, zijn we er?

“Helaas niet. Wij denken vaak dat kostprijs of bereikbaarheid allesbepalende factoren zijn, maar uit mijn onderzoek blijkt dat ook een aantal drempels aan de kant van de patiënt zitten, zoals de mate van maatschappelijke integratie. Vooral daklozen denken dat ‘het systeem’ niet voor hen bedoeld is. Onderschat ook niet de immense impact van schaamte: niet naar de dokter durven gaan omdat je daar moet toegeven dat je ongezond leeft, of je schamen voor je versleten ondergoed.”

Onderschat niet de immense impact van schaamte: niet naar de dokter durven gaan omdat je daar moet toegeven dat je ongezond leeft, of je schamen voor je versleten ondergoed.

Sommige factoren zijn blijkbaar zo verdoken dat het niet verwonderlijk is dat zorgverleners ze uit het oog verliezen.

“Zeker. Dat geldt ook voor de gezondheidsgeletterdheid. Wat is ziek zijn, wat is verontrustend, wanneer heb je een dokter nodig? Weten hoe een lichaam werkt, bepaalt hoe je het gezondheidssysteem gebruikt. Sommige mensen komen daardoor te laat bij zorg terecht, andere veel te vaak. Ouders zijn de belangrijkste bron van informatie. Daarom is generatiearmoede zo’n groot probleem. Wie geboren werd in armoede, blijft een verhoogd ziekterisico met zich meedragen, ook als hij of zij een hogere sociale standaard bereikt. De jongste jaren onthult het domein van de epigenetica dat opgroeien in belastende omstandigheden zelfs het DNA voor een stuk verandert. Denk aan polluenten in de lucht, een slecht geventileerde woning met lood in de muurverf, of chronische stress. Kinderen gezond laten opgroeien, is dus heel belangrijk.”

Hoe kan die globale visie op gezondheid politiek vertaald worden?

“De federale en Vlaamse overheden hebben een aantal belangrijke maatregelen in de pijplijn zitten. Maar het beleid denkt nog te veel in silo’s. Gezondheid moet als een aandachtspunt meegenomen worden in alle domeinen. Wil je iets aan de sociale ongelijkheid doen, dan moeten ook onderwijs, vrijetijd en mobiliteit mee in het bad. Dat klinkt misschien verregaand, maar de aanwezigheid van verkeersdrempels of plantenbakken gaat sluipverkeer tegen, wat de luchtkwaliteit in bepaalde wijken verbetert. Dat besef van complexiteit is nog niet wijdverspreid.”

Samenleving & Politiek, Jaargang 32, 2025, nr. 6 (juni), pagina 24 tot 29

• interview
• Sara Willems
• gezondheidszorg
• armoede